İL :
İLÇE :
OKUL :
Adı Soyadı : T.C No:
Sınıfı : No :
Doğum Tarihi:
Velisi olduğum yukarıda açık kimliği yazılı öğrencinin H1N1 virüsüne karşı koruma
aşısını yaptırmak,
( ) İSTİYORUM.
( ) İSTEMİYORUM. ÇÜNKÜ;
( ) ŞU AN ZATEN GRİP.
( ) İLACA KARŞI ALERJİSİ VAR,
( ) AŞIYA GÜVEN DUYMUYORUM,
( ) HİÇBİR NEDENİ YOK,
( ) H1N1 VİRÜSÜ ve korunma hakkında yeterli bilgiye sahibim.
( ) H1N1 VİRÜSÜ ve korunma hakkında yeterli bilgiye sahip değilim.
Tarih :16/11/2009
Velinin :
Adı-Soyadı :
İmzası :
Tlf. No. :
NOT: Onayladığınız yerlere ( X ) işaretini kullanınız.
Sağlık Ocağı Tlf : Okul Tlf :
Bende böyle bir form hazırladım..
güzel hazırlanmış ancak aşı isteği ya da istemenyişi velinn kendi el yazısı ile yazılsa daha iyi olur diye düşünüyorum
aşı yüzünden oluşabilecek olumsuz durumlarda öğretmen kendisi işaretledi vb. durumlar meydana gelebilir.