MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI PERSONELİ
AYAKTA TEDAVİ BEYAN BELGESİ
Hastanın
Adı Soyadı :
Aile Fertlerinin Yakınlığı :
T.C. Kimlik No :
Tedavi Olduğu Sağlık Kuruluşunun Adı :
Sağlık Kurumuna başvuru Tarihi :
Ayakta Yapılan Tedavinin bitiş tarihi :
Yukarıda belirtmiş olduğum sağlık kuruluşunda ayakta tedavi yapıldığını beyan ederim. …/…/….
Adı Soyadı:
Unvanı
imza
yukarıda dikkatimi çeken hastane yada sağlık ocağının kaşesi mührü vesairesi yok ilginççç