ÇOCUKLARDA DAVRANIŞ BOZUKLUGUNUN TEDAVİSİ
A- DAVRANIŞÇI YAKLAŞIMLAR
Çocukta sorunlar kendiliğinden ortaya çıkmaz. herşey gibi onların da nedenleri vardır. Aile sorunları ve çevrenin uyumsuzluğu çocukta, uygun olmayan, istenmeyen davranışları doğurabilir. Şimdi genellikle, insan davranışlarının büyük bir bölümünün öğrenildiği ve insanın çevresiyle etkileşimi sonucu geliştiği kabul edilir. Çocuk belli bir kişi olmayı öğrenir. Bu öğrenme, güdülendirme, cezalandırma ve ödüllendirme temel kaynaklarını sağlayan insanlarla etkileşim sonucu ortaya çıkar. Hem istenen hem de istenmeyen davranışlar öğrenilir. Eğer istenmeyen davranış, öğrenilmiş ise aynı davranış söndürülebilir. Aile içinde problem olan davranış istendik bir davranışa dönüştürülebilir ~Whirter, 1985, s.169),
Davranış tedavisi, kişiyi tedirgin eden ve yaşanılan çevreden kaynaklanan davranışların düzeltilmesi için aile bireylerinden birine, bir kaçına ya da hepsine uygulanabilir. Özellikle çocuklarda görülen davranış bozukluklarında sadece çocukla ilgilenmek yerine, çocuğun çevresini oluşturan anne, baba, kardeş, yakın ve uzak akrabalar, öğretmenler gibi kişilerle ile ilgilenmek, gerekirse onların da davranışını düzenlemek gerekebilir (KökneI, 1989, s.315).
Davranışın ölçülmesi ve kayıt edilmesi: Çocuğun ne yaptığı ve nasıl yaptığı gözlenerek, sıklık açısından, davranışın fazlalaştırılması ya da azaltılmasına karar verilir. Kurallar çocuğa açıkça iletilir. Davranış değişikliğinin başarılı olup olmadığını değerlendirmek için davranış, müdahaleden önce ve sonra ölçülmelidir.
Davranışın kayıt edilmesinin birinci nedeni derecesini ortaya koymaktır. Belli bir davranışın sonradan ne kadar sıklıkla yapıldığının hatırlanması güç olduğundan ölçümler kayıt edilmelidir. Bu yolla anne, baba değişmenin ne düzeyde olduğunu anlayabilir. Diğer bir nedeni ise; kendi kendini yönetmek için bir potansiyel oluşudur. Böyle bir teknik öz denetimi vurgular. Bu teknik çocuğun kendi kaydını kendisinin tutması, ya da davranışın yapılmasının sıklığı hakkında kendisinin aydınlatılmasını içerir. Bu teknikte geri iletim hemen verilmelidir; böylece çocuk davranışının ve sonuçlarının daha çok farkında olur; bu da onu, kendi kontrolüne girmesini sağlar.
Aile çocuğuna okula gitmeden önce kendi odasını toplama konusunda yardım etmek isterse, bu işi yapması için Çocuğu azarlamak, bağırmak yerine, ana-baba, günleri ve yapılacak işleri içeren bir duvar tablosu yapabilir. Okuma-yazma bilmeyen ya da küçük çocuklar için, sözcükleri iletmek amacıyla resimler kullanılabilir. Çocuk işi bitirdikten sonra çocuk veya anne-baba tabloda bulunan, o işle ilgili kareye bir işaret koyabilir (Whirter, 1985, s.173).
Söndürme: Bir davranımı, zayıflatmanın yollarından biridir. Söndürme bir işlem, sönme ise bu işlemin sonucudur. İşlemin kritik öğesi, söndürmek istediğimiz davranışı artık pekiştirmemektir (Morgan, 1986, s.95).
Davranış pekiştirilmezse, kuvveti azalır ve ortadan kalkar. Tüm pekiştireçler ortadan kaldırıldığında çocuk davranışının şiddetini ve sıklığını arttırarak, ortadan kaldırılan pekiştireci tekrar elde etmeye çalışır. Hatırlanması gereken çok önemli bir nokta da, sönme başladıktan sonra tepki oranı yavaş yavaş artabilir. Örneğin; dört yaşındaki Ayşe’ye kurabiye verilmediğinde, tepinmeye başlayınca, Ayşe’nin tepinmesi görmezlikten gelinmelidir. Tepinme davranışının dikkate alınmamasına tepki olarak daha fazla bağırıp, ağlayabilir (Whirter, 1985, s.176),
Bastırma: Bu işlemde daha önce öğrenilmiş bir davranımın her yapılışında ceza uygulanır, Bastırma aslında, daha önce koşullanmış davranımı azaltan bir edilgen, kaçınma öğrenmesidir. Genellikle ceza. davranımı geçici olarak bastırır. Fakat sürekli olarak ortadan kaldırmaz (Morgan, 1986, s.96). Konuyu aşağıdaki gibi örnekleyebiliriz.
Çocuk söylenildiği halde okuldan eve gelmezse, istenmeyen davranış olan eve gelmeme davranışı cezalandırmak, geldiği zamanda ödüllendirmek, istenen davranışın elde edilmesi için gereklidir (Whirter, 1985, s.174).
Unutma: Bunu başarmak için, kişinin söz konusu davranımı, unutmasına olarak sağlamaktır. Herhangi bir şeyi öğrenmiş olan deneği, öğrendikten günler yada aylar sonra teste tabii tutarsak, öğrendiği şeyi iyi bilmeme olasılığı yüksektir.
Öğrenilmiş bir şeyin bu şekilde kaybolmasına “unutma” ya da “hatırda tutamama» denir. Bu gün psikologlar unutma konusunda bir hayli bilgiye sahiptirler, ne zaman az olacağını, ne zaman çok olacağını kolayca kestirebilirler. Unutma daha çok sözel öğrenme durumlarında kendini gösterir. Sözel olmayan alışkanlıklarda ise unutma daha azdır (Morgan, 1986, s.94).
Olumlu Pekiştireç: Kişinin davranışsal tepkisi, kendisinin hoşuna giden çevresel bir tepkiyle karşılık görürse ve her seferinde bu böyle olursa, bu davranış biçimi güçlenir ve yerleşir, yani alışkanlık haline gelir. Buna “olumlu pekiştirme” yöntemi denir. Güçlendiriciler birincil ve ikinci olarak sınıflandırılabilir. Birincil güçlendiriciler. doğal gereksinmeleri karşılayan ödüllerdir. İkincil güçlendiriciler ya birincil güçlendiricilerin müjdesini veren, ya da toplumsallaşmayı kolaylaştıran, kişinin kendisine ve çevresine karşı güvenini artıran ödüllerdir.
Birincil güçlendiriciler, Çoğu kez, yalın eğitim durumlarında kullanılır. Bunlar daha çok yiyecek, ciklet. çikolata gibi ödüllerdir. Bunlar genellikle, çocuklara basit işler öğretilirken, temel beceriler kazandırılırken veya davranışların düzeltilmesinde kullanılır.
İkincil güçlendiriciler ise; kendilerine dikkat edilmesi, yaptıkları işin onaylanması, sevecenlikle ilgi görmeleri veya gereğinde paranın yerini tutabilecek fişler ile ödüllendirilmesidir (Demirsoy, 1992, s.44).
Örnek;
“Bir buçuk istediğini alabilmek için çığlık atmayı alışkanlık haline
getirmiş. Eğitmen bu çocuğa, “çığlık atarsan istediğini alamazsın. Ama yavaşça ve alçak sesle, lütfen bana onu verir misiniz? dersin ve istediğin verilebilecek bir şey değilse, yerlere yatıp tepinsen bile verilmeyecektir.” der. Söylediğini de her seferinde uygular. Bir süre sonra, çocuk, ancak verilebilecek şeyleri, alçak sesle ve lüitfenle istediğinde derhal elde edebileceğini öğrenir (Demirsoy, 1992, s.44).”
Markayla (jetonla) ödüllendirme yöntemi (Token Economy): Çocuğa belirgin tepki veya tepki örüntülerine pekiştirici olarak, küçük maddeler veya puanlar verilmesi oluşturur. Yıldızlar, renkli kağıtlar, büyük bir tabloya konan “çekler» iyi yapılan bir işi, ya da uygun bir tepkiyi belirler. Bunlar, poker fişleri, plastik markalar olabilir. Ne şekilde olursa olsun, genellikle değeri daha yüksek bir şeyle değiştirilebilir. Bundan dolayı çocuk için pekiştirecin gücünü arttırır. Böylece istenilen davranışı yapmak için güdülenme azsa, teşvik sistemi yaratmasını Sağlar (Whirter, 1985, s.182).
Bu tedavi yönteminin şu özellikleri vardır. 11km, günlük yaşamı kolaylaştırmada “gerekli olan ve istenen” davranışlar önceliklerine göre saptanır. Sonra bir takas birimi (fiş, pul, kağıt, oyun parası, yani token) seçilir. Tedavi edilen ya da eğitilen kişiye, hangi olumlu davranışlarda bulunursa kendisine bu “token” den kaç tane verileceği ve bunların kaç tanesiyle, öngörülen ve kendinin istediği şeyleri, hizmetleri ve ayrıcalıkları anlatılır (Demirsoy, 1992, s.45),
Markayla bireylerin ödüllenmesine bazen “marka ekonomisi” (token economy) adı da verilir. Denetimi zor olan bu davranışlar, bir dereceye kadar bu yöntemle denetim altına alınabilir. Yöntem sık sık suç işleyen çocukların yerleştirildiği kurumlarda ve akıl hastanelerinde kullanılmıştır. Temel ilke iyi davranış için marka Geton) verme, kötü davranış için markayı geri almadır. Kazanılan markalar içinde bulunulan kurumun kantininden yiyecek, içecek alma, bilardo oynama gibi diğer faaliyetler için kullanılabilir. Markayla ödüllendirilen davranışlar artar, verilen markaları geri alarak cezalandırılan davranışlar azalır (Cüceoğlu, 1991, s.495),
Sistematik dtıyarsLdaştırma yöntemi: Bu tedavi yöntemi ilk olarak Wolpe tarafından tanımlanmış ve uygulanmıştır. Hastadan kendisine kaygı ve korku veren nesneleri, kişileri, durumları saptaması ve tasarlaması istenir. Amaç, kişiye kaygı ve korku veren nesneleri, kişileri, durumları saptamak, sonra, önce inceleme ve tasarlama yoluyla, sonra yavaş yavaş söz konusu olan nesne, kişi ve durumlarla hastayı karşılaştırıp ortaya çıkan aşırı duyguları ve coşkuyu söndürmektir. Böylece, hastanın önceleri kaygı ve korkuyu duyduğu nesne ve durumlara karşı duyarsız olur.
Duyarsızlaştırma yöntemi, öğrenildikten sonra insanın kendi başına da sürdürebileceği bir tedavi yöntemidir (Köknel, 1989., s.3 15).
Özendirme: Uyumsuz davranışlar yerine uyumlu davranışlar koyma yöntemlerinden biri de özendirmedir. Burada tedaviyi sürdüren kişi hastayı bu davranışa özendirir ve karşılığında ödüllendirme yapar. Daha çok çocuklarda ve uzun sürmüş ruh hastalıklarında uygulanan bu yöntemle hastalara yeni ve olumlu davranışlar kazandırılabilinir.
Örnek:
Çocuğun en çok ilgi ve sevgi duyduğu nesneler ve durumlar saptanarak olumlu bir davranışı yaptığı ya da olumsuz davranışı yapmadığı durumlarda ödüllendirileceği söylenir. Böylece çocuk bir davranışı yapıp yapmayacağını da öğrenmiş olur (Küknel, 1989, s.315).
Premack İlkesi: Premack ilkesi (büyük annenin kuralı), “her çift tepki için,
olasılığı yüksek olan, olasılığı düşük olanı pekiştirir.” Bu kural, şu tümcelerle açıklanabilir. “Ancak ıspanağı yersen, tatlını yiyebilirsin” ya da “ancak çöpü dökersen, TV. seyredebilirsin” Becker bu ilkeyi şöyle özetler; “ilk önce çalış, sonra oyna.” Olasılığı yüksek olan oynama tepkisi, olasılığı düşük olan çalışma tepkisine pekiştireçtir. Böylece, çalışmaya ödül oynamaktır.
B- AİLE TERAPİSİ:
Aile üyeleri arasındaki karşılıklı etkileşimlerin, kişinin ruhsal savunmaları ve uyum süreçleri ile davranış repertuarının gelişmesinde ve korunmasında katkılarının büyük Olduğu günden güne daha iyi anlaşılmaktadır. Bu alandaki bilgilerin artması, son yirmi yıl içinde aile tedavilerinin yeni ve önemli bir teknik olarak gelişmesine yol açmıştır.
Aile tedavileri özgün bir tedavi tekniği olarak geliştirilmeden çok önceleri, bazı çocuk hekimleri ve çocuk psikiyatrisleri aile üyelerini de tedaviye değişik biçimlerde katmayı denemekteydiler. Bazı durumlarda başka bir tedavicinin katılımıyla tüm aile ele alınmaktadır. Bu günkü uygulanan şekliyle aile tedavisi, en çok Ackerman, Jackson ve yardımcılarının çabalarıyla gelişmiştir.
Aile psikoterapisinin en yararlı uygulama alanı aile üyelerinden birisinin bozuk davranışlar gösterdiği (psikanalitik cleyimle “acting out”) nevrotik, psikotik ve kişilik bozukluğu vakalarının bulunduğu ailelerin tedavisi durumudur. Başlıca uygulama alanlarını, saldırgan davranışlar yüzünden okul ya da toplumda uyum bozukluğu
gösteren çocuklar, ergenler, uyuşturucu madde bağımlılığı gösteren gençler olarak alabiliriz.
Aile tedavisinin ilkeleri: Tedavici, görüşmede ve tedavi oturumlarında sözlü iletişimin kurallarını ilk oturumda açık1amalıdır. Üyeleri birbirinin sözünü kesmemeleri ve mümkün olduğunca kişiye yönelerek konuşmaları konusunda uyarmalıdır. Grup içinde açık iletişime girmeleri, birbirinin görüşlerini dinlemeye çalışmaları, bireysel farklılıkları saygı ile kabul etmeleri, sorunları daha etkili yollarla çözmeleri için önerilmektedir. Toplantıda ele alınan sorunlar daha sonra aile üyelerinden birisine yüklenilecek bir “cephane” olarak kullanılmamalıdır. Konuşmalarda aşırı genellemelerden kaçınılarak, özgül konulardan ve belirli kişilerden söz edilmesi yönünde iletişim desteklenmelidir. Suçlamanın ise krizi aşmada yararlı bir yol olmayacağı uygun bir dille anlatılmalıdır.
Tedavinin en can alıcı noktası, üyelerin bizzat kendilerini değiştirmeye çabalamalarını desteklemek ama diğerini değiştirmeye çalışmalarını da durdurmak olmalıdır. Bir kez üyeler, diğer kişilerin farklı ihtiyaç ve nedenlerle farklı şekillerde davranmak zorunda olduklarını kavrayınca ve diğer üyeler değişmeden de kendisinin değişebileceğini anlayınca, sorunlara nesnel bir tutumla yaklaşmak mümkün olacaktır.
Akut kriz çözüldükten sonra tedavici, oluşan hoşnut edici noktalara dikkat çekerek, üyeler arasındaki dayanışma ve dostluğu destekleyebilir. Örneğin;
iş yaşamı çok yüklü bir babaya, çocuklarına daha fazla zaman ayırması gerektiği belirtilebilir. Bu yolla karısının ve çocuklarının kocayı, ailesi ile ilgili, verici ve iyi kalpli bir aile reisi olarak algılamaları mümkün olur. Baba ailesinin bu ödüllendirici tutumu karşısında uzak, sert ve otoriter bir role artık gerek duymayacağı için daha esnek ve verici olabilir (Güleç, 1993, s.163).
Terapinin planlanması: Terapist, özgül bir tedavi planı hazırlamadan önce, hali hazırdaki sorunların kaynağını ve değerlendirme sırasındaki gözlemlerini açıklamak amacıyla, elindeki tüm bilgilere dayanarak bir hipotez oluşturmalıdır. Daha sonra, terapinin sonucunun değerlendirilebilmesinde hedeflerin formüle edilmesinin yararını’ görecektir Bu yaklaşımda hali hazırdaki sorunun şimdi ve burada bağlamı içinde ailenin etkileşim düzenlerine nasıl uyduğunu ve geçmişte ailenin strese karşı nasıl bir tutum aldığını görmeye çalışmak yararlı olur.
Aile işlevlerinde büyük oranlarda görülen bozukluklara uyabilecek çok çeşitli hipotezlere gereksinim vardır. Örneğin; çocuğun yaramazlığı, ebeveynini zayıf evlilik ilişkileri karşısında duyduğu anksiyeteyi yansıtabilir. Ebeveyn ergenlik dönemindeki kızlarının gelişmesinde karşılaştıkları güçlüklerden, aynı dönemlerde kendileri de benzer deneyimlerden geçtikleri için bunalabilir. Terapist, çocukların anksiyetesine önce zayıf ebeveyn ilişkisi açısından bakabilir. Ebeveynin sorunlarıyla doğrudan ilgilenme ise ikinci adımı oluşturabilir.
Aile tedavisinde tedavi süresi veya görüşmeler arasındaki zaman açısından fikir birliği yoktur. Çocuğun hasta olarak başvurduğu ailelerde uygulamalı tedavilerdeki klinik deneyimler, işlev bozukluğunun uzun süreli ise, özlü bir değişiklik için altı aylık bir sürenin gerektiğini göstermiştir. Sorunların daha yoğun olduğu ailelerde toplantılar daha sık yapılabilir (Bloch, 1989, s.202).
Klinik Örnek;
Değerlendirme ve tedavi açısından terapistlerin aileye yaklaşım örneği yaka öyküsü olarak sunulmuştur.
On yaşındaki Margaret altı yıldır süregiden tikleri nedeniyle çocuk psikiyatrisi kliniğine başvurmuştur. Tikleri burun çekme, öksürme, horuldama, dişlerini sıkma, göğsüne ve kalçalarına vurma, yerinden aniden sıçrama şeklindedir. Ebeveyninin her ikisi de öğretmendir. Margaret’in on üç yaşında Alice ve on beş yaşında June isimli iki ablası vardır. Ailenin değerlendirilmesi aşağıdaki ana özellikleri vermekteydi.
a) Ailenin yaşam döngüsü sırasında, karşılaştığı kayıp ya da değişiklik gibi durumlarda depresyon, tüm bireylerin ortak tepkisi olmuştur. 0m: yıllar içinde gerçekleşen bir kaç taşınma olayının ardından mutlaka bir mutsuzluk dönemi yaşanmıştır.
b) Vicdanlılık çocuklar ve ebeveyn tarafından paylaşılan başlıca özelliktir, kendilerine ve ailenin diğer bireylerine oldukça yüksek standartlar yüklemişlerdir.
c) Çocuklara her zaman yaşlarına göre daha küçükmüş gibi davranılmıştır. Özellikle Alice ve June’a erken ergenlik döneminin özellikleri olan özgürlük ve sorumluluk verilmemiştir.
d) Duyguların sözel ya da sözel olmayan biçimde anlatımı çok az olup, iletişim genellikle en aşağı düzeyde kalmıştır. Aile bireylerinden herhangi birinde ortaya çıkan kızgınlık ve depresyon gibi duygular diğerleri tarafından görmezlikten gelinmiştir.
e) Aile grup olarak kendini kötüler gibi görünmekte, bireylerin birbirlerini en çok en alt düzeyde dile gelmektedir. Başarılarının kabulü sağlanamadığı için, tatsız bir ortam hüküm sürmektedir.
Terapistler, kızgınlık ve depresyon duygularını görmezlikten gelmek için, ailenin tüm sponton, emosyonel anlatımlar üzerinde belirgin bir kontrol geleneği bulunduğu hipotezini kumar. Margaret’in tikleri yasaklanmış olan duygularının anlatımını sağlamaktadır. Ebeveyninin geçmişte kendi aileleri içindeki deneyimleri nedeniyle, ailenin hoş olmayan enfeksiyonunun kontrolünü öğrendiklerini izlenimini edinilir. Terapistler ayrıca, destek ve taktirden yoksun bırakarak, ailenin Margaret’ten yüksek standartlar beklemesinin onda depresyon ve kendine güven duygusunda azalmaya yol açtığı sonucuna varırlar.
Bu hipoteze dayanarak şu hedefleri ortaya koyarlar. Aile, iletişim düzeninde daha az bastırıcı olmalıdır; duygularını daha serbestçe dile getirebilmelidir ve karşılıklı olarak taktir ve desteklerini daha fazla göstermelidir.
Değerlendirme seansında aile etkin bir işbirliği sağlayarak, aile yaklaşımı yapılması gerektiğini ve terapistlerin üçer haftalık aralarla yapılmasını önerdikleri on toplantıya katılmayı kabul eder. Sonraki birkaç seans ailenin işlev bozukluğu hakkında terapistlerin başlangıçta edindikleri izlenimi doğrular. Özellikle dikkati çeken ise, ebeveynine hükmederek aile bireyleri aı~asındaki iletişimi engelleyen ve hiç ilgi göstermediği Alice ve Margaret ile tüm gücüyle rekabete girişen June’un davranışıdır. Tüm ailenin June’un bölüp yönetme gücüne göz yumduğu görülmektedir. Terapistler ebeveynin dikkatini Jurıe’un rolüne çekerek,birbiriyle ilişkilerini ya da diğer çocuklara tepkilerini nasıl engellediğini gösterirler. Kısa bir süre sonra terapistlerce ,June’un bu rolüne karşı mücadele başlatılır. Oturma düzeninde değişiklik yapılarak, ebeveynin bir
arada, June’urı ise onlardan uzak bir yerde oturması sağlanır. Bu arada ebeveynin özellikle Alice ve Margaret ile konuşması önerilir. Yapılan bu değişikliklerle annenin (iç kızına karşı ne denli aşırı koruyucu olduğu ve onların bağımsızlığını nasıl hiçbir ölçüde benimseyemediği belirgin olarak ortaya çıkar. Annenin bağımlılık ihtiyaçlarının kendi annesinde gelişen şiddetli artritten sonra doyurulmadığı anlaşılır. Baba ise, ailenin günah keçisi durumuna getirilmiş olup, kendisinin ve ailenin beklentilerini karşılamak için gösterdiği çabalar tüm aile bireylerince engelleyici olarak algılanmaktadır.
Ebeveynle yapılan yalnız görüşmede June’un istenilen daha erken bir zamanda dünyaya geldiği anlaşılır. Onun doğumuyla, baba ailenin parasal durumuyla ilgili olarak endişeye düşmüş, anne ise depresyona girmiştir. Bu da ebeveynin June’un tekeli altına girdiği bozuk bir işlevsel düzenin oluşmasına neden olmuştur.
Tedavi süresince terapist aile bireylerinin duygularını daha fazla dile getirmelerini ve birbirlerinin başarılarını taktir etmelerini sürekli olarak cesaretlendirir. Ailenin izlenmesi, bazı düzelmelerin ortaya çıktığını gösterir.
Ebeveynin birbiriyle daha yakın ve kızlarıyla daha gerçekçi bir ilişkinin mutluluğunu duyarken Margaret’in tikleri de epeyce azalmıştır (Bloch, 1989, s.204).
